bip.mos.gov.pl
02-03-2026

Wzory wniosków

Wzory wniosków o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego

 

W związku z wejściem w życie w dniu 13 lipca 2021 r. ustawy z dnia 24 czerwca 2021 r. o zmianie niektórych ustaw związanych ze świadczeniami na rzecz rodziny (Dz. U. poz. 1162) (zwana dalej „ustawą zmieniającą), dokonana została nowelizacja ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (zwana dalej „ustawą Poś”) oraz ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (zwana dalej „ustawą o wspieraniu termomodernizacji”). Konsekwencją wprowadzenia zmian w ww. ustawie Poś oraz ustawie o wspieraniu termomodernizacji, było uchylenie aktów wykonawczych, wydanych na postawie:

Aktualnie podstawą do określenia w Biuletynie Informacji Publicznej wzorów żądania wydania zaświadczenia oraz zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego jest art. 411 ust. 10sa ustawy Poś, natomiast podstawą do określenia wzorów wniosku o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego oraz oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby ubiegającej się o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego jest art. 11d ust. 13 ustawy o wspieraniu termomodernizacji.


W związku z tym, poniższe wzory:

  1. żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego,
  2. zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego,
  3. wniosku o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego,
  4. oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby ubiegającej się o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

mogą być stosowane, zgodnie z art. 12 ustawy zmieniającej, od dnia 1 sierpnia 2021 r.

Wzór oświadczenia o środkach własnych

Wzór wniosek o zawarcie umowy na realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego

Wzór żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu

Wzór zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu